Modulo di Associazione dei Soci
all'associazione culturale SCIENZaFAENZA

da restituire alla segreteria dell’associazione

SCIENZaFAENZA
Associazione Culturale
via Mercanta, 11/B
48018 FAENZA (Ra) – Italy
338 5885141 (Mauro Lombardi)


La/Il sottoscritta/o (NOME e COGNOME)
*
____________________________________________

nata/o a (COMUNE ed eventualmente STATO ESTERO) / in data

______________________________/______________

residente in (COMUNE ed eventualmente STATO ESTERO)

____________________________________________
*
(INDIRIZZO COMPLETO)
*
____________________________________________

professione
*
____________________________________________

indirizzi ai quali ricevere il bollettino informativo “SCIENZaFAENZA news”:
indirizzo di posta ordinaria / indirizzo di posta elettronica
*
______________________/______________________
*
numero di fax / numero di telefono / numero di cellulare
*
______________/____________/__________________

Informativa Art. 13 D. Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”: i dati forniti con questa modulistica saranno utilizzati esclusivamente all’interno dell’associazione per la realizzazione logistica delle attività associative.

CHIEDE
di essere ammessa/o come socio all’associazione culturale “SCIENZaFAENZA”

e DICHIARA
di attenersi allo statuto dell’associazione
ed alle deliberazioni degli organi sociali.


Luogo e data******************Firma

____________________________________________
*
************************per soci minorenni
Luogo e data**************Controfirma del genitore
************************ o di chi ne fa le veci

____________________________________________
*
=============================================

Il Consiglio Direttivo dell’Associazione SCIENZaFAENZA
ratifica l’associazione del socio. Faenza,